《珠江三角洲地区改革发展规划纲要（2008-2020）》明确提出珠海建设成为珠江口西岸核心城市，既为珠海科学发展提供了重大机遇和强大动力，也对珠海提出了新的更高的要求。金湾区拥有机场这一珠海对外交流的最大窗口，中国航展这一最著名城市名片和大学高校集聚这一人才优势。金湾区要善于围绕自身优势做文章，把优势、长处转化为加快科学发展的定位、战略和举措，以珠海建设“生态文明新特区、科学发展示范市”为统揽，加快把金湾区打造成珠海发展高端产业的重要聚集区、展示国际化城市形象的重要窗口、西部生态新城的核心片区。这个要求和目标可以说是珠海梦，归根到底是珠海人民的梦。实现人民梦，就要千方百计改善民生，一心一意谋发展。医药卫生事业关系千家万户，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，是广大人民群众的迫切愿望。改革开放以来，金湾区医药卫生事业取得了显著成就，人民群众健康水平明显改善，居民主要健康指标靠前。但不可否认，金湾区医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求和经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出，特别是医疗机构不健全、医疗设施条件落后，存在着“看病难、看病贵”的问题。群众不愿意去基层医疗卫生服务机构就诊，主要是对医疗水平不放心。“看病贵、看病难”的问题，在很大的程度上出在我们基层医疗体系的薄弱。为什么资源都流向大医院和中心城区？其实一个重要原因是市场力量的带动，因为市场是逐利的，使资源流向了有购买力的地方，走向中心城市、大医院。医改方案提出要健全基层医疗卫生服务体系，一方面要通过加大基础设施建设，形成方便快捷的基层医疗卫生服务网络，方便群众看病；另一方面要提高基层医疗卫生服务水平，尽可能把常见病治疗解决在基层，减轻群众负担。

　　站在二十一世纪的起点，在新世纪新形势下，金湾区必须深化医药卫生体制的改革，着力健全基层医疗卫生服务体系，这是贯彻落实《关于印发广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（粤府〔2009〕139号）和《中共珠海市委珠海市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（珠字〔2011〕13号）精神，适应珠海科学崛起、率先构建和谐社会、实现珠江口西岸核心城市目标的迫切要求。

　　基于此，为全面考察新医改实施以来金湾区基层医疗卫生服务体系在提高人民群众医疗卫生服务方面所发挥的作用，课题组以金湾区三灶镇、红旗镇为样本地，通过设计调查问卷、查阅文件资料、召开座谈会、实地走访等形式，对该区下辖两镇基层医疗卫生服务体系现状进行了调研，了解到金湾区实施新医改加快推进基层医疗卫生服务体系建设的现状、基本做法，分析当前着力改善基层医疗卫生服务体系面临的挑战和主要困难，研究并提出进一步加快基层医疗服务体系建设步伐、助推金湾“二次创业”实现科学跨越的建议和对策。

　　一、金湾区基层医疗卫生服务体系现状

　　2011年珠海市新医改实施以来，金湾区以基层医疗卫生综合改革为契机，以满足区镇居民医疗卫生服务需求为重点，着力加强基层医疗卫生和医疗服务机构建设，初步建立起以区级医疗机构建设为抓手、镇卫生院(服务中心)为主、村社区卫生服务中心(站、室)为网底的三级医疗卫生服务体系。

　　（一）医疗卫生机构情况。截至2013年底，全区现有医疗卫生机构43个，其中，一级医院3个，一般卫生院2个，门诊部6个，医疗诊所11个，医务室8个，卫生监督所1 个，村卫生室1个，社区卫生服务站11个。

　　（二）医疗卫生从业人员情况。现有医疗卫生技术人员626人（含民营医疗卫生机构等），其中，区镇级415人，社区67人；执业（执业助理）医师257人，乡村医生2人，注册护士273人。每千人拥有卫生技术人员4名，每千人拥有执业（助理）医师1名，每千人拥有注册护士2名；区镇卫生院现有各类人员551人，其中，在编在职234人，编制外（含管理工勤人员）190人，离退休127人。

　　（三）医疗机构病床情况。全区医疗机构病床总数317张，每千人拥有病床3张。2013年区镇卫生院实际开放总床日115107天，实际占用总床日61832天，病床工作日8.02天，病床使用率53.72%。

　　（四）医疗卫生房屋设备情况。全区医疗卫生机构房屋建筑总面积21246.03平方米，其中业务用房面积20190.5平方米，业务用房危房面积87.46平方米。区镇卫生院（中心）拥有总价2748万医疗设备，拥有万元以上医疗设备141台。

　　（五）医疗卫生服务情况。2013年全区镇卫生院（中心）总诊疗567789人次；区镇卫生院（中心）医师人均每日负担诊疗7人次；每门诊人次平均收费水平140元，每床日平均收费水平705元，出院者平均医药费用5004，预防接种72484人，老年人健康体检865人，高血压规范化管理4937人，糖尿病规范化管理1265人。

　　（六）财务情况。2013年区镇卫生院（中心）总收入11272万元，其中，医疗收入90753.9万元，药品收入36672.5万元，占40.41%；总支出11763万元。

　　二、金湾区强化基层医疗卫生服务体系建设的基本做法

　　通过调研分析梳理，近年来，金湾区委区政府高度重视基层医疗卫生服务体系建设，从“软”“硬”件两方面入手，投入大气力完善医疗卫生服务体系。其采取的举措和基本做法是：

　　（一）新建区级人民医院，全面改造镇级医院，实施镇卫生院标准化建设和村卫生室规范化达标建设，加强医疗卫生机构建设。占地61000多平方米，规划建筑面积为75000平方米（不含地下室面积16225平方米），一期工程投资达3.34亿元，按照三级甲等医院规划建设金湾区人民医院，建成后将提供住院床位800张，停车位800个。目前金湾区人民医院建设工程进展顺利，医技楼、门诊楼、行政后勤楼已完成主体结构封顶，15层的住院综合楼已完成地下室底板结构施工进入上部结构施工，全部工程将在2015年建成，届时将结束金湾区无区级医院的历史。金湾区人民医院的建立，对于进一步完善金湾区医疗卫生基础设施、提升医疗卫生服务水平，改善人民群众就医条件，增强金湾区招商引资和引进人才的吸引力，促进金湾区经济社会发展，无疑具有十分重大的现实意义。全区在加快金湾人民医院建设的同时，不断加快推进村、社区医疗服务网点建设，力推一村一社区一医生一护士一医疗服务点。为适应航空新城社会发展对人民群众医疗卫生的需求，三灶镇正着力在现有的六个村居医疗卫生服务中心基础上筹备建设“西湖城区卫生服务中心”。

　　（二）出台政策措施，加快公立医院管理改革，加大区财政对医院投入力度，提升整体医疗服务质量和水平。2011年10月金湾区正式启动基层医疗卫生机构改革工作。金湾区基层医疗卫生机构改革确保公益原则，彻底打破“以药养医”机制，确保让群众在改革中得实惠，告别“看病难、看病贵”。按照《金湾区基层医药综合改革方案》，三灶镇医院和红旗镇医院两家公立基层医院将转型为社区医院，转型后两社区医院人员经费和业务经费等运行成本由政府补偿，按照“核定岗位、核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法核定，收支差额由区、镇两级财政按5∶5比例分担，确保两社区医院的公益性。基层医疗机构打破“以药养医”机制，建立严格新技术、新项目准入制度、加强执法监管、规范医疗行为、严格执行《基本药品目录》等系列医药费用控制制度，使得区镇居民医疗总费用得到有效控制。为此，医生收入将与医院创收脱钩等改革转型后，除去医院基本建设、医疗器械购置等硬件升级开支外，金湾区每年增加财政开支约3000万元用于医改工作。2013年全区医疗卫生支出总额11763万元（其中在职人员经费6564万元、离退休人员经费423万元、公用经费4293万元、项目支出483万元），区财政为此投入11345.9万元，省级财政投入53.48万元，市级财政投入161.73万元。

　　为进一步深化医药卫生管理体制改革，2012年6月制定《珠海市金湾区基层医疗卫生机构绩效考核办法（试行）》和《珠海市金湾区基层医疗机构合同制职员管理办法（试行）》（珠金卫〔2012〕40号），全力推进基层医疗机构实行基本药物制度；面向社会公开招聘医疗卫生专技工作人员，加大医疗卫生人才队伍建设，提升医疗卫生服务水平。

　　（三）实行政府购买公共卫生服务，完善公共卫生服务经费保障机制。金湾区依托基层医疗卫生服务机构，按人均基本公共卫生服务经费不低于25元的标准向居民提供基本公共卫生服务，公共卫生项目由9项增加至11项。2013年金湾区城镇常住人口25.51万人(含高栏港经济功能区)，其中户籍居民13.62万人，公共卫生服务经费370多万元全部到位。现在，全区已基本形成了以公立医院为主体、社会力量举办医疗机构为补充，社区卫生服务站和村卫生室为网络的医疗服务体系，基本实现城镇居民住地3公里半径的医疗卫生服务。

　　（四）大力推进卫生信息化建设，加快区域医疗“一卡通”项目进度。三灶、红旗两镇医疗卫生服务中心（医院）“一卡通”系统已全面投入使用，实现医疗卫生服务综合信息互通共享，病历和诊疗结果互认，基层医疗机构的服务能力和服务水平得到进一步提升。

　　（五）加强人口计生服务管理工作，促进人口长期均衡发展。计划生育利益导向政策体系不断完善，流动人口计划生育公共服务均等化进一步提高，实现免费孕前优生健康检查、计划生育奖励（补助）全覆盖。

　　通过以上措施，改革转型后金湾区基层医疗卫生服务机构各项医疗业务量和医疗业务收入指标保持相对平稳，群众在当地卫生机构看病不受医改影响，全区基层医疗卫生服务体系得到极大的改善，取得明显成效，群众满意度提高。

　　但是，当前依然面临许多困难和问题，最直接的表现就是基层医疗卫生服务机构并没有满足居民日益增长的医疗卫生需求，基层医疗卫生队伍建设仍然薄弱、基层医疗卫生机构补偿机制、运行机制滞后，在一定程度上制约和影响了金湾经济社会事业的发展。

　　三、金湾区医疗卫生服务体系存在的主要问题

　　为了更加真实客观地了解金湾区基层医疗卫生服务体系情况，我们课题组以三灶镇、红旗镇两家镇级医疗服务中心（院）和部分居民为对象，从两个不同层面做了简单的抽样问卷调查。我们将医疗服务中心调查参与者限定于医护工作人员；参与调查的居民则不分年龄、族别、性别等，其中既有区党政企事业单位干部职工、高校教师、学生代表，也有村镇普通居民和外来务工者。抽样调查共发放问卷200份，回收有效问卷160份，得到区委区政府有关部门和两镇级医院的大力支持和热心居民参与帮助。

　　通过问卷调查的数据统计分析，了解到金湾区基层医疗卫生服务体系建设中存在一些突出问题，主要表现在：

　　（一）医疗卫生基础薄弱、卫生资源分布不均

　　作为2001年4月才新组建成立的县级行政区，金湾区一直没有区级医院，为民众提供日常医疗卫生服务和公共卫生服务的主要是三灶、红旗两家镇级医院和和其他民营医院，医疗卫生基础十分薄弱。目前，除三灶、红旗两镇级医院（服务中心）相对集中较好的卫生资源并且具有住院综合医疗服务能力外，大多数村社区卫生院（服务中心、站、室）卫生资源匮乏，基础设施差，缺乏必要的医疗设备，服务落后。部分村、社区卫生室（站）缺乏独立用房，生活与医疗用房不分，业务用房拥挤，存在与村居委或租赁或合用服务房。由于基础设施陈旧、医疗设备老化、医务人员短缺，群众对村社区卫生服务缺乏足够的信任，“小病进村、社区”没有得到充分推广普及。急救体系建设滞后，群众还没有享受到基本的急救服务。

　　从问卷调查“您或家人生病时选择就诊地点时最注重：A、医疗技术水平是否先进B、费用的高低C、距离家的远近D、视病情而定”回答的结果可以看出，当居民生病就医时，48.8%的居民选择A，49.3%的居民选择D。在关于“镇、村居医疗卫生资源严重不足表现在：A、条件差B、设备少C、医疗水平低D、缺医少药E、不清楚”回答上，32.4%的居民同时选择了ABC项，只有个别回答“不清楚”。在关于“您或家人生病时的就诊地点：A、在家用偏方治疗B、镇村居卫生所C、市区大医院D、其他”问题上，46.2%选择B，28%选择C。在关于“您认为怎么从根本上解决镇村居医疗问题？A、降低镇、村居药品价格，使城乡药品同价B、多分配些优秀的医生到各个乡镇村居C、加大力度对乡镇卫生所的管理D、增加基本的医疗器械E、建立健全医疗制度体系”回答来看，只有10.2%的居民选择A，50.6%居民同时选择BCD，15.6%居民同时选择BCDE，无一人选择A。

　　从问卷问题“您对镇、村居医务所（站）的服务和收费满意吗？A、满意B、比较满意C、一般D、不满意E、不去医务所”和“您对区级以上医院的服务和收费满意吗？A、满意B、比较满意C、一般D、不满意”调查结果可以看出，多数选择“一般”，极少数选择“满意”，且“不满意”10.7%高于“满意”12.3%。

　　在对医护工作人员问卷调查时，关于“您觉得医院药价A、差不多B、比药店高C、比药店低D、不清楚”和“您对医院的服务态度A、一般B、满意C、不满意D、不清楚”和“您感觉假药问题严重吗？A、一般B、严重C、不清楚”的回答上，几乎一致选择了A。

　　上述问卷调查表明，实行新医改以来，无论是医护工作者还是居民都认同医疗卫生回归公益性的必要，对药价及收费、服务等问题表现得相对不是很在意，他们更多关注的是医疗站点不足、医疗水平和设备不高，医疗卫生环境是否改善，是否在居住地有比较完备的医疗服务体系，能够满足居民日常就医的规范化医院。

　　（二）绩效工资制度的执行欠合理、人才潜在流失倾向严重

　　经过问卷调查，在关于“您有没有想过换份工作A、想过B、没想过”和“您是否接受过培训，若有请注明培训时间A、接受过年B、没有”等问题回答上，40.5%选择有想过换工作，其中大专以上学历的医护人员选择“想过换工作”的达43.2%。在关于“您对您所在医疗机构的工资制度满意吗？A、满意B、一般C、不满意”问题回答上，58.3%选择对现在的工资制度“一般”，18.2%选择满意，23.5%选择“不满意”，选择“不满意”比“满意”的调研对象比例要高。

　　（三）基层医疗卫生投入不足、各级财政补助资金分担比例不明

　　通过问卷调查、统计分析，在关于“您觉得政府对镇、村居医疗卫生改革的投入A、很大B、一般C、较大”和“您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求A、能满足B、一般C、不能满足”和“您觉得政府对卫生整治的投入A、很足够B、一般C、不足够”以及“您认为政府对医疗卫生的投入A、比较满足B、一般C、不能满足”和“您认为医院的医疗设备是否能满足医疗需要A、勉强可以配合工作B、不能配合工作C、完全可以配合工作”系列问题回答上，两个层面的受访和调查对象，七成以上认为目前政府投入不能满足新医改的要求，普遍认为医疗卫生事业离不开政府扶持。这从一个侧面也说明近年来金湾区政府扶持城乡医疗建设、推进新医改取得的成绩是可喜的，“看病贵”的现象得到缓解，人们更加相信政府能够改善老百姓的生活，促医疗卫生健康事业发展。

　　与此同时，在调研中，我们了解到由于各级财政补助资金分担比例不明确，地方压力加大，编制内的外聘临时工作人员工资主要依靠医疗卫生院（服务中心）自我创收来补偿，在创收能力有限的情况下，日常工作正常运转和工资发放出现困难。课题组了解到三灶镇在金湾区举全力支持新医改的基础上每年从财政收入中拿出16.3万元给与六个村居医疗卫生服务中心办公经费支持；即便如此，由于资金有限，在标准、范围方式和力度上远远不能满足村居建设发展的需要。长期以来，由于政府对基层医疗卫生服务体系的投入偏低，受物价上涨及水电路等配套设施因素影响，医疗卫生基本建设项目资金缺口较大，乡镇卫生院总负债高达4103万元，导致用房陈旧、设备老化，发展后劲乏力，“看病难”问题仍然突出。

　　此外，在关于“除以上问题之外您对医疗卫生中的问题还有什么看法和建议? ”回答上，作为调查对象的医护工作人员普遍认为“制度不健全、政府投入少、医护人员严重不足、医疗设备落后”。建议“政府应加大投入，改善就医条件，推行职称职务聘任制，提高医务人员收入”。个别受访者希望缩小编制内外工资差距，实行同工同酬，积极组织和鼓励青年员工外出学习进修培训，加大宣传、营造和谐医患关系氛围。作为调查对象的居民则普遍认为“政府应加大对医疗卫生的投入，严格控制药品的管理，加强医护工作人员职业道德修养，改善服务态度，进一步提高医疗水平”，建议“整合医疗卫生资源，加大财政投入，规范工资收入待遇”。

　　据此，可以总结出医疗卫生服务机构偏少、医疗人才的缺乏和财政投入不足，依然是阻碍基层医疗卫生服务中心（院）发展以及居民就医的最大“瓶颈”；医疗卫生服务机构职工收入不合理、优劳不优酬、编制内外差距大，影响从医的积极性和基层医疗卫生事业的发展。

　　四、完善金湾区基层医疗卫生服务体系的对策建议

　　根据调查研究中发现的问题，结合金湾强化基层医疗卫生服务体系的做法，就下一步进一步优化和健全基层医疗卫生服务体系，课题组提出以下几点对策建议：

　　（一）增强发展观念，深化基层医疗卫生改革

　　随着医改不断深化，建议区政府正视区属卫生事业发展中存在的问题，重视基层建设，把更多财力、物力投向基层，把更多人力、技术引向基层，夯实卫生基础环节，发展中产生的问题必须通过进一步发展来解决。在加快金湾人民医院（区级）建设的时候，力保基层卫生服务中心（院）建设不掉队，坚持区镇两级公益医院同步发展建设。原则上一个镇设置一所政府举办的卫生服务中心（院），根据服务人口严格核定岗位和人员，政府保证必要的投入，确保镇卫生服务中心（院）建成非营利性的公共卫生服务机构。同时，全面深化三灶、红旗两镇卫生服务中心（院）内部改革，实行镇卫生服务中心（院）综合目标绩效考核和主任（院长）任期目标责任考核，大力推行全员聘用制，改革绩效工资收入分配制度，扩大基层卫生院（中心）分配自主权，实现优劳优酬、奖勤罚懒，调动一线医护员工积极性和服务水平。

　　按照统筹兼顾方便就医的原则，合理布局村、社区级卫生机构。坚持政府举办、集体承办、村、社区联办，保证实现一村、一社区一服务中心（室、站）。继续完善实施镇、村、社区卫生服务一体化管理，强化区镇卫生院对村区卫生服务中心（室、站）的指导与监管作用，提高全区卫生机构的综合服务水平。对镇、村区卫生院（服务中心、站、室）所需的药品，全部由政府定价，集体招标，卫生局成立配送中心，统一配送，做到药真价实，让群众满意。

　　（二）进一步加大对基层卫生事业的支持力度

　　一是建立稳定的财政投入机制。区镇两级政府要按照相关政策逐步增加基层卫生投入，卫生投入总量增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度；另一方面在现有扶持基础上进一步将基层卫生事业纳入政府保障范畴，重点保障基层预防保健、卫生监督、卫生基础设施、人才培养等经费投入，加快改变当前基层卫生的状况。

　　（三）加强基层卫生队伍建设

　　人才是基层卫生事业发展的最重要因素，教育人事卫生行政管理部门要制定合符金湾实际的卫生人才培训规划，加快培养面向基层的公共卫生中医中药全科医学人才，制定优惠政策，引导和鼓励本科以上毕业生和城市卫生技术人员到基层服务，建立城区医院对口支援镇村社区卫生院(站、室、中心)工作制度和跟踪信息反馈制度，采取相应的激励措施，让这些支援帮扶医护人员长期扎根基层、安心工作。当前，尤其要充分利用珠海市全科医师培训基地-遵义医学院珠海校区加大对全科医生专业人员培养。经过专业培训、临床技能全面，对居民个人、家庭、村社区提供优质的预防、治疗、保健、康复等全方位的服务；出台有利于全科医生培养、执业和稳定上岗的优惠政策，解决全科医生后顾之忧（当前，全区只有40名全科医生，其中，注册为全科医学专业人数10人，取得培训合格证的人数30人）。与此同时，根据医院发展及时整合区镇医疗卫生资源、调整岗位设置，更好地解决职称问题；更新用人观念，健全激励机制，鼓励人才流动，吸引更多优秀人才从事基层卫生工作。

　　（四）强化监管，遏制医疗费用过快增长反弹

　　卫生行政主管部门要加强对医疗机构的督促检查，加强医药人员职业道德教育，严格医疗收费价格和收费公开制度，下大力解决大处方、重复用药、重复检查等乱收费行为，减轻群众的医疗费用负担。要实施医药分离，彻底改变以药养医的补偿机制，切断医药企业与医疗机构及医生之间的直接经济利益关系。工商行政部门要加大对医疗机构在药品购销过程中收受红包回扣的查处力度，严厉打击行业不正之风，营造良好的看病就医环境，维护医药市场的秩序。

　　结 语

　　通过本次调研，课题组认为，近几年，金湾区委区政府积极响应党中央、省、市号召，采取一系列措施和对策加强基层医疗卫生服务体系建设，城乡社区居民医疗卫生基础设施不断改善、就医环境不断优化、医疗服务和水平不断提高，积极探索出一条具有地方特色的基层医疗卫生服务体系建设的新路子，在实现城乡卫生服务一体化方面取得了鲜明的成效。金湾区这一经验告诉我们，随着农村管理模式和居民生活方式的变化，基层医疗卫生服务体系建设要适应统筹城乡发展的要求，适应社会主义新农村建设的要求，适应小城镇建设的要求，适应美丽金湾、幸福村居建设的要求。政府和医疗卫生机构要及时改革和健全医疗卫生服务体系，服从服务于当地经济社会发展的大局，在为推进金湾“二次创业”取得历史性突破作出新的贡献。今后，金湾区必须立足现实基础，用足用活从大局到行业、从中央到地方的全面“利好”政策，狠抓以下四个方面的工作：

　　第一，进一步加强基层医疗卫生机构建设，完善区、镇、村、社区医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络，区级医院、中心镇卫生服务中心标准化建设，村、社区卫生服务中心（站、室）建设。

　　第二，加快基层医疗卫生队伍建设。采取定向培养、执业医师招聘、大幅度增加全科医生数量、鼓励高校医学毕业生到基层医疗卫生机构工作等多种措施，提高基层医疗卫生人员的服务能力和水平。

　　第三，引导并建立正常的基层医疗卫生机构补偿机制。基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿，政府负责其举办的基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及其承担公共卫生服务的业务经费，并对镇、村、社区医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。基层医务人员的工资水平同当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。

　　第四，进一步完善基层医疗卫生机构运行机制。大力开展转变服务模式，开展巡回医疗、上门服务；实行分级诊疗标准，开展社区首诊制试点，建立双向转诊制度；全面实行人员聘用制，完善收入分配制度，强化绩效考核。