医保支付制度改革是我国深化医药卫生体制改革的重点内容，中山市积极探索改革先行，建立了具有中山特色的按病种分值付费制度，为全国、全省提供了可复制借鉴的经验，取得了良好的改革成效和社会反响。

一、改革背景

人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。党的十九大报告明确提出，要大力实施健康中国战略并持续深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。

早在2009年，中共中央、国务院向全社会公布了《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着“新医改”正式启动。在“新医改”启动之初，由于我国医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚未破解，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用还没有充分发挥。面对这种情况，广东省鼓励各地市积极探索医保支付方式和支付制度改革，中山市于2010年开始探索推进医保支付制度改革。

经过长达8年时间的改革探索，中山市形成了以“总额控制、病种分值付费”为主，按“人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制。国家人社部对中山市按病种分值付费的经验给予高度评价和充分肯定，于2011年把中山市列为全国医保支付制度改革重点联系城市。2017年11月，中山市按病种分值付费经验在广东省进行全面推广。

二、改革举措

一是编制总额预算，做好收支管理。每年，市社会保险基金局会及时向全市各定点医疗机构公布医保基金上一年度收支情况，明确医保基金当年可支付总额，进一步编制年度总额预算，促使定点医疗机构共同承担基金运行风险，自发约束医疗行为。2017年，全市医保基金共收入35.05亿元，其中划入统筹基金31.32亿元，实际支出28.43亿元，结余率为9.2%。

二是确定病种分值，实行动态调整。根据全市各定点医疗机构前两年出院病历资料，参考出院临床第一诊断病种发生频率、医疗费用情况，按国际疾病分类ICD-10编码筛选出常见病、多发病病种，结合治疗方法计算出各病种分值，并建立病种分值动态调整机制，确保分值制定的合理、公平。截至2018年7月底，中山市已将4600多种病种列进病种分值库中，并按分值进行付费结算，病种数量远超我省要求的任务数量（1000种）。

三是开展异地结算，减轻就医负担。中山市通过制定异地操作就医经办规程、精简备案流程、自动更新备案信息等措施，积极协助本市参保人解决在外地医院住院结算时遇到的各种问题，方便群众异地就医及办理结算。截至2018年10月，全市28家公立医院已全部接入跨省异地就医结算平台，成功联网结算2920人次，总医疗费用为5261万元，记账金额为3226万元，方便了参保人办理异地就医结算，切实减轻了参保人就医负担。

四是创新结算方式，按月预付费用。中山市实行医保费用按月预付制度，每月预付给医疗机构参考上一年度同月同等级医院的统筹基金实际支付额，其结算额度在年终决算时统一计算。到了年终，根据医保基金可支配资金总额和分值总额，清算出每分值实际现金数，再结合各级医疗机构等级系数、实际发生的总分值来最终确定实际结算费用。

五是制定监控指标，狠抓质量监管。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点，分类确定监控指标，逐步将住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费率、病种变异率、重复住院率、外购药品、患者满意度等指标纳入定点服务协议考核指标体系，强化对医疗机构费用控制和质量监管，切实保障参保人权益。

六是完善系统建设，提供高效服务。中山市不断加大财政投入，确保将医疗机构病案管理系统、HIS系统与病种分值付费有机地结合起来，确保数据在定点医疗机构与医保经办机构之间无缝隙流转，保障参保人在定点医疗机构即时结算，经办机构预付、月结、考核、年度清算等功能实现高效率运行。

三、改革成效

一是住院医疗快速增长势头得以遏制。总额控制下按病种分值付费模式实施以来，住院医疗消费增长过快的状况得到了有效控制。2010年至今，中山市人均住院消费增长率、年均医疗总费用增长率均保持在10%左右，远低于全省18%、22%的平均水平。其中，2017年人均住院消费增长率已经下降至2.2%（人均住院费用约1372元）。控制住院医疗费用增长的效果十分明显，社保基金、财政支出压力减小，参保人就医负担明显减轻。

二是医保基金收支不平衡问题逐渐缓解。自2010年实行按病种分值付费制度以来，中山市医保基金收支不平衡问题得到有效缓解。其中，医保基金结余率从2009年（划入5.64亿元，支出8.94亿元）的-58.50%大幅扭转为2010年（划入10.3亿元，支出11.23亿元）的-9.1%并从2011年度后实现收支平衡。2017年，全市医保基金结余率已提升至9.2%（划入31.32亿元，支出28.43亿元）。

三是群众看病就医负担不断减轻。中山市自2014年开始实施大病医疗保险制度以来，享受大病医保待遇的参保人累计达10.72万人次，大病保险基金共支付1.26亿元，医保政策范围内报销比例在原基础上提高了9.32%，大幅减轻了参保人就医负担，使医保基础性作用更加彰显。

四是医疗机构良性竞争机制逐步完善。总额控制下按病种分值付费，自然地形成一种激励约束机制：一方面，促使医疗机构通过不断提升医疗服务水平和质量以争取到更多病人、取得更多的分值，获得更多的医保付费，有效解决了“医疗服务提供不足、推诿病人”等问题。另一方面，促使医疗机构主动管控过度医疗行为。在保障医疗质量和安全的前提下成本控制越好，医院从医保费用中获得的结余就越多，同时患者医疗负担越轻。在最近社保年度结算结果显示，全市公立医院医保结余留用6598万，住院次均医疗费用同比增长4.2%，实现医院、患者“双赢”。

五是医疗机构自主管理意识全面提升。按病种分值付费制度强调病案首页的规范性，强调病种分值库、诊治编码库的准确性，其本质是一种加强医院管理、提升医疗质量的管理方式和手段，这就要求医疗机构在实施过程中要实现医疗质量和医疗安全的提升。该项制度实施以来，各定点医疗机构不断加强自主管理，切实提高成本控制意识，过度医疗、重复检查、重复治疗和挂床住院等情况明显减少。

六是医保部门与医疗机构关系日趋融洽。按病种分值付费较以往的结算付费方式相比更为科学化和人性化，该方式将医疗机构、医生纳入制度制定和执行的全过程。医疗机构在完善病种分值库与诊治编码库的过程中非常配合，主动提出许多宝贵意见。经办机构和定点医疗机构之间由管理和被管理的关系转变为协作关系。医生自律，同行制约，医保患三方的关系日渐融洽，实现了医保支付制度持久平稳发展。