近年来，中山市小榄镇积极探索基层医疗卫生体制改革，推动镇属医院与社区卫生服务机构建立紧密型医疗联合体。2013-2015年，小榄镇社区卫生服务站门诊量占全镇居民总门诊量一直保持在45%以上，基本实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新局面，群众改革获得感显著增强。

    一、改革背景

    中山市小榄镇位于珠江三角洲中部，镇域面积75.4平方公里，辖15个社区。2015年末，全镇常住人口32.46万人，其中户籍人口17.12万人，实现地方生产总值274.42亿元。小榄镇在工业化、城镇化取得快速发展的同时，也同其他城市一样面临基层医疗卫生事业发展滞后的问题，尤其是社区卫生服务站医疗设备简陋、医务人员医技水平不高，群众不相信社区卫生服务站，小病也挤到镇属医院去看，导致看病难看病贵问题突出。2007年，小榄镇探索将社区卫生服务站分片区交由2家镇属医院实行一体化管理，努力提升基层医疗卫生服务水平。2013年，小榄镇又探索建立以镇公共卫生服务中心为龙头、2家镇属医院为枢纽、20家社区卫生服务机构为支点的紧密型医疗联合体，有效缓解了看病难看病贵问题。

    二、改革措施及成效

    （一）坚持政府主导，让基层医疗卫生体制回归公益。

    一是成立镇公共卫生服务中心。2013年，小榄镇将原镇防保所从医院分离出来，成立镇公共卫生服务中心，从业务型向管理型转变，主要负责全镇社区卫生服务机构和公共卫生工作组织协调和考核管理，属公益一类事业单位，有20名公共卫生方面专业人员人员。镇公共卫生服务中心每年制定《小榄镇社区卫生服务站考核评分标准》，采取日常检查、专项检查和年终考核相结合的方式，对镇属医院和社区卫生服务机构运行情况进行管理和考核，实行考核成绩与财政补贴挂钩制度，确保了基层公共卫生服务的公益性。二是加大基层公共卫生投入力度。小榄镇每年安排近2000万元财政资金专项用于基层公共卫生事业。2016年，将常住人口人均基本公共卫生服务经费提高至49元。三是完善社区医疗卫生服务机构建设。每个社区居委会安排一名领导专门负责社区医疗卫生服务机构的组织协调，同时为社区卫生服务机构免费提供宽敞明亮、带装修的工作场地，日常不收取任何费用，解决了社区卫生服务机构运转的后顾之忧。目前，全镇15个社区共有20个社区卫生服务机构，总面积达2.4万平方米，每个社区至少拥有一家上规模的社区卫生服务站。

    （二）坚持医院主管，建立全镇医疗机构上下联动机制。

    小榄镇将全镇15个社区的20个卫生服务机构分成两个片区，每个片区的社区卫生服务机构都由一家镇属医院全面管理，构建了紧密型医疗联合体。一是实行医院与社区卫生服务机构同质化管理。医院对社区卫生服务机构实行“三个统一”的同质化管理，即统一管理制度，社区卫生服务机构严格按医院标准进行日常管理、教育培训和考核评价等；统一信息平台，实现医院与社区卫生服务机构的诊疗和检查信息互联互通；统一调配医疗资源，医院为社区卫生服务机构集中配送药品、开放大型检查检验设备等。二是医疗人员向社区卫生服务机构下沉。两家镇属医院分别成立由副院长任组长，医务科、护理部、检验科、药剂科等相关科室人员为成员的社区卫生服务工作管理小组，负责指导和管理本片区社区卫生服务机构具体业务工作。镇属医院选派经验丰富的骨干医生、全科医生和护士到社区卫生服务站任站长、驻站医师、护士长，并为社区医务人员开办各类业务培训班，同时承接社区医务人员定期到医院轮训和进修。三是保障派驻医务人员福利待遇。医院将派驻社区卫生服务机构医务人员的编制留在医院，派驻医务人员享受与医院本部医务人员同等的进修培训、职务晋升等方面的福利待遇。同时，派驻医务人员基本薪酬与医院本部一致，绩效奖金由镇公共卫生服务中心根据考核成绩给予补助，总体收入不低于医院本部同级水平。目前，全镇社区卫生服务机构共有医务人员340人，其中副高以上职称5人，中级职称43人，初级职称267人。

    （三）坚持错位发展，建立医疗卫生机构急慢分治清单管理机制。

    小榄镇理清镇属医院和社区卫生服务机构职责，优化医疗卫生资源配置，实行清单管理、错位发展。一是镇属医院侧重提供急病重病诊治服务。小榄镇明确该镇人民医院和陈星海医院等2家镇属医院主要承担急难重症病检查治疗、人才培养和科研攻关。其中“三甲”医院——小榄人民医院拥有床位1600张，主要以妇儿医疗保健为发展重点；陈星海医院拥有床位1350张，主要以肿瘤防治和中医为发展重点。二是社区卫生服务机构侧重基本医疗和公共卫生服务。小榄镇明确社区卫生服务机构群众“健康守门人”的定位，主要承担一般常见病、慢性病、多发病、重症康复的基本医疗服务，不配备大型检查设备。同时，负责在社区内开展健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、高血压患者健康管理、糖尿病患者健康管理等14项公共卫生服务项目。目前，社区卫生服务机构为小榄全镇群众建立健康档案29.5万份，建档率92.1%，高血压规范管理率为92.34%，糖尿病规范管理率为88.89%。

    （四）坚持便民利民，建立群众基层首诊和双向转诊柔性引导机制。

    一是实施差异化医疗报销政策。在坚决执行中山市城乡门诊医疗社区卫生服务机构报销80%，镇以上医院报销20%的医保报销政策的基础上，小榄镇还在全镇范围内推进全民合作医疗，将门诊透析、家庭病床服务等门诊报销政策向社区卫生服务机构倾斜。社区卫生服务机构门诊量从2007年的64.8万人次，提升至2015年的172.4万人次，年均增长13.17%。二是全面实施家庭医生签约服务。2014年，小榄镇积极争取成为广东省家庭医生签约服务试点镇。全镇20家社区卫生服务机构成立以全科医生为主、公共卫生医生与全科护士分工协助的服务团队，为区域内群众提供主动、持续、综合的健康服务。同时，小榄镇规定签约家庭医生的高血压、糖尿病患者，其医疗费用若超出中山市医保年度累计支付限额以上部分，镇合作医疗还可报销50%。目前，全镇共组建家庭医生服务团队53支，签约居民6.8万人，其中65岁以上老年人、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群签约率为50.18%，已提供服务28万人次。三是建立快捷通畅的双向转诊绿色通道。医院设立专职部门和人员负责双向转诊工作，制定双向转诊实施方案，明确转诊条件和程序，实行无缝式持续治疗，患者上转至送院，无需挂号和排队，在检查诊治、住院等方面享有优先政策；患者下转至社区卫生服务站康复，同样建立了有效机制，确保患者康复治疗有保障。2016年1-9月，两大医疗联合体共上转患者9065例，下转患者2104例。

三、改革经验

小榄镇结合自身实际，通过近十年改革实践，探索以紧密型医疗联合体推进基层医疗卫生分级诊疗，取得明显成效，为广大城镇化水平较高的地区提供了经验参考。

（一）更好地发挥政府作用是小榄镇推进紧密型医疗联合体建设的前提。基层医疗卫生体制改革的核心在于提升基层卫生机构的诊疗服务水平。小榄镇在推进紧密型医疗联合体改革中，一方面发挥市场在医疗资源配置中的决定性作用，分片区将社区卫生服务站交由医院全面管理，用专业机构、专业人员快速提升社区卫生服务站诊疗能力。另一方面，又坚持社区卫生服务站资产归属、财政拨款通道、职工身份“三个不变”，并全部纳入镇公共卫生中心统一监管考核，有效地避免了医院全面管理社区卫生服务站过程中的趋利性，使基层医疗卫生体制回归公益。2015年，小榄社区门诊172万人次，均次费用36.39元，远低于镇属两大医院门诊均次153.6元的水平，群众看病既方便又实惠。

（二）坚持利益共享是小榄镇推进紧密型医疗联合体建设的关键。小榄镇探索建立的紧密型医疗联合体机制，较好地调动了医院、社区卫生服务机构等医改参与主体的积极性。改革后，小榄镇属医院不再忙于应付小病和常见病治疗，可以将更多的人员和设备投向急重病诊治和疑难病研究攻关，有利于医院做精做强；同时分片区组建医疗联合体，确保了医院患者尤其是住院患者来源稳定，提高了病床周转率，医院营业收入实现稳健增长。以小榄人民医院为例，2015年，门诊同比微增0.9%，但营业收入同比增长4.3%。社区卫生服务机构通过医院的全面管理，医疗服务水平大幅提高，公共卫生服务能力也大幅增强，赢得了广大群众的信任，就诊人员显著增加，营业收入也得到有效保障。

（三）坚持群众导向是小榄镇推进紧密型医疗联合体建设的价值取向。小榄镇在改革中，始终坚持从群众视角查找问题，紧紧围绕让群众在家门口享受优质医疗服务，谋划紧密型医疗联合体的制度设计。小榄通过医院全面管理社区卫生服务站建立了信任机制；通过家庭医生、双向转诊绿色通道等建立了优质服务机制；通过医保报销差异化比例等建立了利益引导机制，解决了以往社区卫生服务机构医疗水平低、群众不信任的问题，在时间上和空间上方便了群众看病，大大节约了群众看病成本。

    四、下一步改革思路

    一是进一步强化医疗联合体管理和考核。充分发挥镇公共卫生中心作用，加强医院与社区卫生服务机构内部的业务管理、行政管理、人事管理和财务管理。完善医疗联合体考核制度，建立权责清晰的考核机制，将考核结果与医院绩效考核和医务人员的薪酬、进修、职务晋升等联系起来，切实调动医院和广大医务人员的积极性。

    二是进一步提升社区卫生服务机构服务能力。医院加大全科人才培养力度，鼓励更多优秀医务人员下沉社区，充实社区医疗服务队伍。同时，加强对社区卫生服务机构的业务指导和技术支持，加大社区医务人员进院轮训和进修力度。

    三是进一步引导群众到社区卫生服务机构首诊。充分利用报纸等传统媒体和手机微信等新媒体，采取案例分析等方式，大力宣传医疗联合体改革举措及成效，强化群众树立小病进社区、大病到医院、康复回社区的医疗新理念。继续完善向社区倾斜的医保报销制度，合理调剂医保基金分配额度，扩大医保药品报销范围。深入推进家庭医生签约服务，与群众构建契约式服务关系，创新服务方式，提升服务水平。